腎臟腫瘤：臨床指南

崔家倫醫生

第1章：腎臟腫瘤與腎臟贅生物概述

1.1 腎臟腫瘤概述

腎臟腫瘤（Renal neoplasms）代表了一組起源於腎臟組織的異質性腫瘤。這些腫瘤可分為良性或惡性，並根據其組織學特徵、分子特性和臨床行為進行分類 [1]。成人中最常見的腎癌類型是腎細胞癌（renal cell carcinoma, RCC），約佔所有腎臟惡性腫瘤的90% [2]。腎細胞癌本身並非單一疾病，而是一系列不同亞型的集合，每一亞型都具有其獨特的遺傳和分子驅動因素、臨床病程以及對治療的反應 [3]。其他較不常見的腎臟腫瘤包括腎盂泌尿上皮癌、肉瘤，以及如腎母細胞瘤（Wilms' tumor）等兒科腫瘤。

在過去幾十年中，全球許多地區的腎癌發病率一直在上升，部分原因是電腦斷層掃描（CT）和磁振造影（MRI）等先進影像技術的使用增加，導致小型腎臟腫塊的意外檢出 [4]。這一趨勢使得腎癌得以更早被發現，從而改善了部分人群的總體存活率。然而，該疾病仍是一個重大的全球健康負擔，估計2020年全球有431,288個新病例和179,368例死亡 [5]。

1.2 腎癌的流行病學與全球負擔

腎癌是一個影響全球數百萬人的重大全球健康問題。腎癌的發病率和死亡率因地理區域而異，北美和歐洲等已開發國家觀察到較高的比率 [6]。在美國，腎癌是男性中第七常見的癌症，女性中第九常見的癌症 [7]。美國癌症協會估計，2023年約有81,800個腎癌新病例，約有13,820人死於該疾病 [8]。

腎細胞癌在男性中比女性更常見，男女比例約為2:1 [9]。該疾病最常在60至70歲之間的人群中被診斷出來，儘管它可能發生在任何年齡。診斷時的中位年齡約為64歲 [10]。在過去的二十年中，腎細胞癌在已開發國家的發病率以每年約2-3%的速度增長 [11]。

1.3 腎細胞癌的風險因素

已確定了幾個與腎細胞癌發展相關的公認風險因素。了解這些風險因素對於識別高風險個體和實施預防策略至關重要。

1.3.1 吸菸

吸菸是腎細胞癌最公認的可改變風險因素之一。多項流行病學研究表明，與從不吸菸者相比，當前和曾經吸菸者患腎細胞癌的風險顯著增加 [12]。這種風險似乎與劑量有關，吸菸量較大者比吸菸量較小者具有更高的風險 [13]。當前吸菸者患腎細胞癌的相對風險約為從不吸菸者的1.5至2.0倍，即使戒菸後，曾經吸菸者仍保持較高的風險 [14]。吸菸增加腎細胞癌風險的機制尚未完全理解，但可能涉及菸草代謝物對腎臟上皮細胞的直接致癌作用，以及對腎功能和血壓調節的全身性影響 [15]。

1.3.2 肥胖

肥胖是腎細胞癌的另一個公認風險因素。多項大型前瞻性世代研究已證明身體質量指數（BMI）與腎細胞癌風險之間存在強烈的正相關性 [16]。肥胖個體（BMI ≥ 30 kg/m²）患腎細胞癌的相對風險約為體重正常者的1.5至2.0倍 [17]。肥胖增加腎細胞癌風險的機制是多因素的，可能涉及胰島素和類胰島素生長因子-1（IGF-1）循環水平升高、慢性炎症、脂肪細胞激素（adipokine）分泌改變以及代謝功能障礙 [18]。此外，肥胖通常與高血壓和糖尿病等其他風險因素相關，這些因素可能進一步促成腎細胞癌風險的增加 [19]。

1.3.3 高血壓

高血壓是腎細胞癌（RCC）另一個公認的風險因素。多項流行病學研究顯示，與血壓正常者相比，高血壓患者罹患腎細胞癌的風險增加了 1.5 至 2.5 倍 [20]。高血壓增加腎細胞癌風險的機制尚未完全明瞭，但可能涉及腎實質的慢性缺氧、腎素-血管張力素系統活性增加，以及降血壓藥物的直接影響 [21]。有趣的是，一些研究指出，使用某些降血壓藥物，特別是利尿劑，可能會進一步增加腎細胞癌的風險，儘管這一點仍存在爭議 [22]。

1.3.4 遺傳和遺傳性因素

有幾種遺傳性症候群與腎細胞癌風險增加相關：

馮·希佩爾-林道症候群 (Von Hippel-Lindau, VHL)： VHL 症候群是一種體染色體顯性遺傳疾病，由位於第 3 號染色體短臂 25 區（3p25）的 VHL 腫瘤抑制基因突變所引起 [23]。VHL 症候群患者終生罹患腎細胞癌的風險約為 40-90%，大多數病例在 60 歲前發生 [24]。VHL 基因編碼一種蛋白質，在調節缺氧誘導因子（HIFs）中起著關鍵作用，HIFs 是血管新生和細胞代謝的重要調節因子 [25]。VHL 基因失活會導致 HIF 蛋白質積聚，從而促進促血管新生和促腫瘤生成基因的表達 [26]。

遺傳性乳突狀腎細胞癌 (Hereditary Papillary Renal Cell Carcinoma, HPRC)： HPRC 是一種體染色體顯性症候群，其特徵是發展出多發性乳突狀腎細胞癌。該症候群是由位於第 7 號染色體長臂 31 區（7q31）的 MET 原致癌基因種系突變所引起 [27]。MET 是一種受體酪胺酸激酶，在細胞生長、分化和遷移中起著重要作用 [28]。HPRC 患者通常會發展出多發性、雙側腎臟腫瘤，且發病年齡通常比偶發性乳突狀腎細胞癌患者年輕 [29]。

伯特-霍格-杜貝症候群 (Birt-Hogg-Dubé, BHD)： BHD 症候群是一種體染色體顯性遺傳疾病，由 FLCN（濾泡素）基因的種系突變所引起 [30]。BHD 症候群患者罹患腎臟腫瘤的風險增加，特別是嗜鉻細胞癌（chromophobe RCC）和混合性嗜酸細胞/嗜鉻細胞腫瘤（hybrid oncocytic/chromophobe tumors）[31]。BHD 症候群患者終生罹患腎臟腫瘤的風險約為 20-30% [32]。

林奇症候群 (Lynch Syndrome)： 林奇症候群，也稱為遺傳性非息肉性結直腸癌（HNPCC），是由 DNA 錯配修復基因的種系突變所引起 [33]。林奇症候群患者罹患多種癌症的風險增加，包括上泌尿道泌尿上皮癌 [34]。林奇症候群患者終生罹患上泌尿道泌尿上皮癌的風險約為 40-75% [35]。

1.4 腎臟腫瘤的分類

腎臟腫瘤的分類多年來經歷了顯著的演變，最近的更新來自於2022 年世界衛生組織（WHO）泌尿和男性生殖器腫瘤分類 [36]。該分類系統整合了形態學、免疫組織化學和分子遺傳學，為診斷和管理提供了一個更精確且具臨床相關性的框架。

類別主要亞型腎細胞癌百分比分子特徵
腎皮質腫瘤亮細胞腎細胞癌、乳突狀腎細胞癌（第 1 型和第 2 型）、嗜鉻細胞腎細胞癌、集尿管癌、多房囊性腎腫瘤約 90%VHL 突變 (ccRCC)、MET 突變 (pRCC)、FLCN 突變 (BHD)
腎髓質腫瘤腎髓質癌（SMARCB1 缺乏型）<1%SMARCB1 缺失，與鐮刀型紅血球性狀相關
黏膜腫瘤上泌尿道泌尿上皮癌 (UTUC)泌尿上皮癌的 5-10%TP53、PTEN、FGFR3 突變
分子定義的腎細胞癌TFE3 重排型、TFEB 改變型、FH 缺乏型、SDH 缺乏型、ALK 重排型、SMARCB1 缺乏型、ELOC 突變型罕見基因重排和突變

1.5 歷史觀點與分類演變

對腎臟腫瘤的理解已從基於肉眼形態的早期描述，發展到目前結合分子遺傳學的複雜分類系統。格拉維茨（Grawitz）於 1883 年首次對腎臟腫瘤進行了詳細描述，他提出這些腫瘤源於腎臟內的腎上腺殘留組織 [37]。然而，這個理論後來被推翻，現在的理解是大多數腎細胞癌（RCC）起源於腎小管上皮 [38]。

世界衛生組織（WHO）的分類經歷了數次修訂，每一次新版本都反映了我們對這些腫瘤的病理學和遺傳學理解的進展。1997 年的 WHO 分類首次根據組織學特徵區分了亮細胞型、乳突狀型和嗜鉻細胞型腎細胞癌 [39]。2004 年的 WHO 分類進一步完善了這一分類，並引入了新的實體，例如集尿管癌和腎髓質癌 [40]。2016 年的 WHO 分類則根據特定的遺傳變異，增加了分子定義的腎細胞癌亞型 [41]。最近的 2022 年 WHO 分類持續完善分類系統，並納入了最新的分子和遺傳學發現 [36]。

1.6 關鍵術語與定義

  • 腎細胞癌（Renal Cell Carcinoma, RCC）： 最常見的腎臟癌症類型，源於腎小管上皮。約佔惡性腎臟腫瘤的 90%。
  • 皮質腫瘤（Cortical Tumors）： 源於腎皮質（腎臟外層部分）的腫瘤。包括亮細胞型、乳突狀型和嗜鉻細胞型腎細胞癌。
  • 髓質腫瘤（Medullary Tumors）： 源於腎髓質（腎臟內層部分）的腫瘤。包括 SMARCB1 缺乏的腎髓質癌。
  • 黏膜腫瘤（尿路上皮癌）（Mucosal Tumors, Urothelial Carcinoma）： 源於尿路上皮（腎盂、輸尿管和膀胱內襯）的腫瘤。亦稱為移行細胞癌。
  • 腎切除術（Nephrectomy）： 手術切除腎臟。可以是部分性（保留腎元）或根除性（完整切除腎臟及周圍組織）。
  • 轉移（Metastasis）： 癌症從其原發部位擴散到身體其他部位。
  • TNM 分期（TNM Staging）： 用於對癌症擴散程度進行分類的腫瘤、淋巴結、轉移分期系統。
  • 分級（Grade）： 衡量癌細胞在顯微鏡下異常程度的指標。較高的分級表示更具侵襲性的腫瘤。

第 1 章參考文獻

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筆記

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